Tarmed
Zürich, 29.11.2016

Tarmed ist ein Vergütungssystem für medizinische Leistungen. Bei dem Wort handelt es sich um die Abkürzung des französischen „tarif médical“. Tarmed umfasst sämtliche ambulante Leistungen, die die Schweizer Grundversicherung abdeckt. Das heisst für den pflichtversicherten Patienten: Nur die vom Tarmed erfassten Leistungen erstattet der Krankenversicherer. Ausgenommen von diesem Abrechnungssystem sind zahnärztliche Basisleistungen oder Laboranalysen und einige andere spezielle Therapieformen. Diese werden weiterhin nach anderen Abrechnungsschlüsseln vergütet und an den Patienten zurückerstattet.

Die Zielsetzung von Tarmed

Ursprünglich sollte der im Jahre 2004 eingeführte Tarmed das Tarifsystem für alle Schweizer Ärzte und Therapeuten vereinheitlichen – unabhängig davon, in welchem Kanton sie praktizierten. Diese Forderung nach mehr leistungsbezogener Gerechtigkeit für alle Ärzte und Therapeuten in der Schweiz wurde formal auch erfüllt. Trotzdem gab und gibt es weiterhin kantonale Unterschiede. Denn im Rahmen eines Punktesystems werden die erbrachten Leistungen zwar mit einheitlichen Abrechnungsschlüsseln hinterlegt. Aber nach wie vor erhalten Ärzte je nach Kanton für die gleiche Leistung unterschiedliche Vergütungen. Diese Abweichungen sind zum Beispiel auf eine unterschiedliche Bevölkerungsstruktur, d. h. unterschiedliche Verteilung alter oder chronisch kranker Patienten auf die Kantone, zurückzuführen.

Die Folgen von Tarmed für Versicherte

Nur die im Tarmed erfassten Leistungen können Ärzte und Therapeuten über die KVG-Grundversicherung abrechnen. Seit Einführung dieser Regelung werden die Abrechnungen der Leistungserbringer rigoroser gehandhabt. Davor existierten sowohl seitens der Versicherungen als auch der Leistungserbringer gewisse Spielräume in der kulanten Kostenregelung von Zusatzleistungen. Ärzte neigten patientenorientiert dazu, einen erbrachten Mehraufwand auch mal nicht zu berechnen. Oder die Versicherer erstatteten im Rahmen ihrer Kulanz Kosten, zu deren Erstattung sie nicht verpflichtet gewesen wären.

Für die Pflichtversicherten waren die Zeiten vor der Einführung des Tarmed in mancherlei Hinsicht komfortabler. Heute können es sich allerdings weder Ärzte und Therapeuten noch verantwortungsvolle Versicherer wirtschaftlich leisten, diese patientenfreundliche Vorgehensweise weiterhin aufrecht zu halten. Ärzte, die mehr für einen Patienten leisten, als sie laut Tarmed vergütet bekommen würden, stellen diese Leistungen dann auch konsequent in Rechnung. Und die Versicherer erstatten nur das, was sie erstatten müssen. Wenn auf einer Arztrechnung Positionen auftauchen, die nicht vom Tarmed erfasst werden, muss der Patient diese Kosten selbst tragen.

Standardversicherung und freie Arztwahl

Das Tarif- und Abrechnungssystem Tarmed birgt also für jeden Pflichtversicherten ohne Zusatzpolice kleine Fallstricke und Gefahren. Patienten in der Standard-Grundversicherung haben zwar jederzeit freie Arztwahl. Sie müssen dann allerdings auch eigenverantwortlich darauf achten, dass die gewählten Ärzte und Therapeuten sich an die Tarmed-Abrechnungsschlüssel halten. Wenn ein Patient seine Rechnung nicht sofort nach Erhalt eingehend überprüft und im gegebenen Fall reklamiert, besteht gegenüber der Grundversicherung kein Erstattungsanspruch.

Die freie Arztwahl der Standard-Grundversicherung ist ein Privileg, aber zugleich ein hoher Kostenfaktor. Da den einzelnen Ärzten nicht alle Informationen über den Versicherten vorliegen, kann es zu Doppel- und Mehrfachbehandlungen derselben Krankheit kommen. Zudem nutzen KVG-registrierte Ärzte gerade bei neuen Patienten immer wieder Spielräume, ausserhalb der Tarmed-Vereinbarungen auch andere Leistungen in Rechnung zu stellen. Das ist legitim, wenn die Patienten selbst solche Leistungen erwarten oder sogar vom Arzt fordern. Nur ist vielen Versicherten nicht bewusst, dass sie die dafür anfallenden Kosten zusätzlich zur monatlichen Grundprämie selbst tragen müssen.

Günstigere Alternativen zur Standard-Grundversicherung

Fast alle grösseren Pflichtversicherer bieten neben der Standard-Grundversicherung mit freier Arztwahl einige Alternativen an. Es handelt sich dabei um sogenannte „Managed-Care“-Konzepte. Im Wesentlichen bestehen diese Modelle aus einer weiterhin vollständigen Grundversorgung, allerdings mit zusätzlichen Spielregeln für die Versicherten. So müssen sich Patienten zum Beispiel immer zuerst an denselben Hausarzt wenden.

Die Mehrheit der Versicherten, die sich solchen Modellen anschliessen, erleben diese Regeln allerdings kaum als Einschränkung. Vielmehr kommen sie in den Genuss von Prämienrabatten, die von Kanton zu Kanton unterschiedlich hoch ausfallen können. Zusätzlich begrüssen sie den zusätzlichen Schutz vor Überraschungen, was die Behandlungskosten betrifft. Denn die Ärzte, die an Managed-Care-Modellen teilnehmen, müssen sich an die vertraglich vereinbarten Rahmenbedingungen halten und können keine zusätzlichen Leistungen abrechnen.