Managed Care
Zürich, 29.11.2016

Managed Care fasst als Oberbegriff alle Versorgungsmodelle im Gesundheitswesen zusammen, die auf besonderen vertraglichen Vereinbarungen zwischen den Krankenversicherungen, den Leistungserbringern und den versicherten Patienten basieren. Managed Care kann man als „gesteuerte Fürsorge“ bezeichnen. Die beiden wichtigsten Ziele eines solchen Versorgungskonzepts bestehen erstens in der Kostensenkung bei der Leistungserbringung durch Ärzte und Therapeuten und zweitens in einer nachhaltigen Qualitätsverbesserung der medizinischen Leistungen. Zu diesen Zielen tragen zwei wesentliche Faktoren bei: Die Patienten lassen zum einen alle Behandlungen durch eine zentrale Instanz koordinieren oder steuern. Zum anderen schliessen die Krankenversicherer besondere Verträge mit Ärzten oder Ärztenetzen. Dort treffen sie spezielle Vergütungsvereinbarungen. Ein Arzt rechnet dann nicht mehr seine tatsächlich erbrachte Leistung ab, sondern erhält entweder eine Pauschalvergütung pro Krankheitsbild oder pro Patient.

Bekannte Managed-Care-Modelle im Schweizer Gesundheitssystem

In der Schweiz konnten sich seit Einführung des Managed-Care-Konzepts als gesundheitspolitische Leitidee drei Modelle etablieren, in denen die Krankenversicherten von einer Prämienermässigung profitieren:

  • Hausarztmodell: Der Patient sucht im Krankheitsfall immer zuerst einen vorher festgelegten Hausarzt auf.
  • HMO-Modell: Der Patient wird einer Gruppenpraxis bzw. einem HMO-Zentrum zugeordnet, in dem Ärzte aller Fachrichtungen gemeinschaftlich alle Therapiewege organisieren.
  • Telmed: Der Patient nimmt im Bedarfs- und Krankheitsfall zuerst telefonischen Kontakt zu einer zentralen Beratungsstelle des Versicherers auf.

In allen drei Modellen gibt es gesetzlich vorgeschriebene Ausnahmen, durch welche den Versicherten in bestimmten Fällen auch weiterhin die freie Arztwahl erlaubt ist.

Managed Care als etabliertes Grundkonzept in der Schweiz

In kaum einem anderen europäischen Land ist nach dem Managed-Care-Vorbild eine so vielfältige Versorgungskultur wie in der Schweiz entstanden. Hausarztmodell, HMO-Modell und Telmed sind längst über die anfänglichen Starthürden hinaus zu einem festen Bestandteil der Grundversorgung herangereift. Das Angebot an die Patienten, selbst durch kostenbewusste Handlungsweise auch von den dadurch eingesparten Kosten zu profitieren, erfreut sich grosser Akzeptanz. Es besteht in der Schweiz also die Möglichkeit, sogar im Rahmen der gesetzlichen Pflichtversicherung zwischen speziellen Versorgungsmodellen zu wählen.

Managed Care als kostensenkendes Steuerungs- und Optimierungsinstrument

Gesteuerte Versorgungskonzepte basieren auf einer einfachen betriebswirtschaftlichen Formel: Mehr Qualität zu möglichst geringen Kosten. Im Gesundheitswesen gibt es drei Barrieren, die jedes Jahr aufs Neue zu überwinden sind, um diese Formel zugunsten aller Beteiligten zu erfüllen:

  • Neue diagnostische und therapeutische Methoden sowie die dafür eingesetzten Technologien im Rahmen der sogenannten „Apparatemedizin“ treiben die Investitionen seitens der Ärzte und Therapeuten in die Höhe.
  • Mangelnde Qualität in der Versorgung führt zu falschen oder unzureichenden Diagnosen. Die Folge sind kostspielige Nach- oder Mehrfachbehandlungen.
  • Unzureichend organisierte Routine-Leistungen führen zu erhöhtem administrativem Aufwand. Viele Standard-Vorgänge, auch in der Therapie, produzieren mehr Verwaltungsaufwand als Effekt für den Patienten.

Managed Care als Idealmodell der medizinischen Versorgung wirkt diesen drei Faktoren entgegen, indem alle einen Beitrag zur Kostensenkung und Qualitätssteigerung leisten. Die Arztbesuche der Patienten sind durch die koordinierende Funktion einer zentralen Instanz gezielter und seltener. Sie sparen sich zeitaufwendige Irrwege auf der Suche nach der richtigen Therapie. Ärzte und Therapeuten haben mehr Zeit für komplexere medizinische Fälle, Versicherer können diese mit kalkulierbaren Einnahmen ausstatten. Patienten profitieren dann am Ende dieser betriebswirtschaftlichen Wirkungskette wiederum von niedrigeren Krankenversicherungsprämien. Das Plus an Qualität dieses Konzepts ergibt sich aus der grossen Zeitersparnis für alle.

Bedingungen eines funktionierenden Managed-Care-Konzepts

Alle drei Parteien dieses Versorgungsmodells müssen sich recht kompromisslos zu den Standards bekennen, die ein derart kosten- und leistungsoptimiertes Grundkonzept voraussetzt. Für Patienten, die gerne mit selbst recherchierten „Eigendiagnosen“ einen Facharzt als ergänzenden Ratgeber aufsuchen, ist dieses Konzept ungeeignet, denn sie würden schnell an dessen natürliche Grenzen stossen. Ebenso würde es Ärzten ergehen, die sich bereits bei harmloseren Diagnosen in der anschliessenden Therapieempfehlung unnötig „verkünsteln“.

Die Versicherer als dritte kostentragende Partei bieten hingegen allen bewussten und aufgeklärten Teilnehmern an einem gemanagten Versorgungssystem ein grosses Stück Sicherheit: Ärzte und Therapeuten können mit fest kalkulierbaren Einnahmen rechnen. Damit diese Einnahmen reichen, organisieren sie sich besser und kommunizieren untereinander nach modernsten Standards.
Patienten können sich über stabile und vor allem niedrigere Prämien im Vergleich zur Standard-Grundversicherung der KVG freuen. Dafür nehmen sie gerne sinnvoll vororganisierte Versorgungswege in Anspruch und vertrauen der Kompetenz dieses gemanagten Systems. Im eigenen akuten oder chronischen Bedarfsfall erfahren sie eine weiterhin optimale medizinische Versorgung.