Leistungen der Grundversicherung in der Schweiz

Ärztliche Leistungen

Vor einer Untersuchung oder Behandlung sollte der behandelnde Arzt den Patienten darüber orientieren, ob die betreffende Leistung durch die obligatorische Krankenversicherung übernommen wird oder nicht. Die Krankenkasse vergütet grundsätzlich alle Behandlungen, die von einem Arzt oder einer Ärztin vorgenommen werden.

Daneben können Personen im Auftrag eines Arztes bestimmte Leistungen erbringen (Physiotherapie, Krankenpflege zu Hause (spitalexterne Pflege = Spitex) oder im Pflegeheim, Ernährungsberatung, Diabetesberatung, Logopädie, Ergotherapie). Vergütet werden ebenfalls Untersuchungen (z.B. Analysen, Röntgen), die von der Ärztin angeordnet worden sind. Psychotherapien werden unter Einhaltung bestimmter Bedingungen übernommen.

Es lohnt sich, sich vorab bei der Krankenkasse zu erkundigen, ob bestimmte Leistungen durch die Grundversicherung gedeckt werden. Behandlungsmethoden, bei denen die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit oder das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen (Wirtschaftlichkeit) fraglich ist, werden in der Grundversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen bezahlt.

Komplementärmedizin:

  • Akupunktur
  • Anthroposophische Medizin
  • Arzneimitteltherapie der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM)
  • Ärztliche Klassische Homöopathie
  • Phytotherapie

Diese komplementärmedizinischen Behandlungen werden übernommen, wenn sie von Ärzten erbracht werden, die über eine anerkannte Weiterbildung in der entsprechenden Disziplin verfügen. Ausser bei der Akupunktur gilt die Leistungspflicht während einer Evaluationsphase bis zum 31.12.2017.

Medikamente

Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für sämtliche Medikamente, die von einem Arzt oder einer Ärztin verschrieben werden und die in der sogenannten "Spezialitätenliste" aufgeführt sind. Kassenpflichtig sind zurzeit rund 2500 Medikamente, wobei die Liste ständig dem medizinischen Fortschritt angepasst wird.

Apothekerinnen und Apotheker können an Stelle der Originalpräparate Generika abgeben, sofern die Ärzte nicht ausdrücklich Originalmedikamenteverschreiben. Generika sind qualitativ gleichwertige "Kopien", die in der Regel billiger sind als Originalpräparate; sie enthalten dieselben Wirkstoffe.

Spital

Spitalaufenthalte werden von der Grundversicherung bezahlt, wenn das Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Diese Spitalliste ist bei der Krankenkasse oder beim kantonalen Gesundheitsdepartement erhältlich.

Wer sich in einem Spital behandeln lässt, das nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, muss damit rechnen, dass nicht die gesamten Kosten von der Grundversicherung übernommen werden. Die Grundversicherung übernimmt die Kosten in einem solchen Fall nur bis zum Betrag, den der Auftenhalt in einem Listenspital im Wohnkanton gekostet hätte.

Muss die Behandlung aus medizinischen Gründen (Notfall, Spezialbehandlung) in einem Spital durchgeführt werden, das nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, werden die Kosten für die Behandlung und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung dieses Spitals vollumfänglich übernommen.

Die Zusatzkosten für die Behandlung und den Aufenthalt in der Privat- oder Halbprivat-Abteilung gehen zu Lasten der Versicherten oder werden von einer allfälligen Zusatzversicherung gedeckt.

Prävention

Die Grundversicherung übernimmt die Kosten verschiedener Massnahmen, die der Gesundheitsvorsorge (Prävention) dienen, wie insbesondere

  • verschiedene Impfungen gemäss den Richtlinien und Empfehlungen des Schweizerischen Impfplans, so beispielsweise:
    • Impfungen gegen Diphterie, Tetanus, Keuchhusten, Kinderlähmung, Haemophilus-Influenzae Typ B, Windpocken sowie Masern, Mumps und Röteln (MMR). Auf die Impfung gegen MMR wird vom 1.1.2013 bis zum 31.12.2015 für Personen, die nach dem 31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben.
    • Impfung gegen Hepatitis-B und für spezielle Risikogruppen gegen Hepatitis-A
    • Impfung gegen Grippe bei Personen ab 65 Jahren und bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko bei einer Grippeerkrankung
    • Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (Zeckenenzephalitis)
    • Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs für Mädchen im Schulalter und junge Frauen bis 26 Jahre, wenn die Impfung im Rahmen eines kantonalen Impfprogramms erfolgt. Auf dieser Impfung wird keine Franchise erhoben.
    • Nicht bezahlt werden spezielle Reiseimpfungen und prophylaktische reisemedizinische Leistungen, zum Beispiel die Gelbfieberimpfung oder die Malariaprophylaxe.
    • Acht Untersuchungen zur Kontrolle des Gesundheitszustandes und der normalen Entwicklung von Kindern im Vorschulalter.
    • Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen (inklusive Krebsabstrich): werden alle drei Jahre bezahlt, wenn zuvor zwei jährliche Kontrollen ohne Befund gewesen sind; sonst nach Notwendigkeit.

Mammographie zur Erkennung von Brustkrebs: Übernahme einer Untersuchung pro Jahr, wenn Mutter, Tochter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt sind oder waren. Übernahme einer Untersuchung alle zwei Jahre für Frauen ab dem fünfzigsten Altersjahr, wenn die Untersuchung im Rahmen eines kantonalen oder regionalen Programms vorgenommen wird, das bestimmte Auflagen der Qualitätssicherung erfüllt. Solche Programme gibt es in den Kantonen Bern, Freiburg, Genf, Jura, Neuenburg, Waadt, Wallis, Graubünden, St. Gallen und Thurgau.

Wichtig: All diese Massnahmen dienen der Prävention und werden von der Grundversicherung bezahlt, auch wenn kein Verdacht auf eine Erkrankung besteht. Sobald es Anhaltspunkte für eine Erkrankung gibt, können Arzt und Ärztin Untersuchungen im Rahmen ihres eigenen Ermessens durchführen. Diese werden von der Grundversicherung getragen.

Mutterschaft

  • Schwangerschaft: Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für sieben Routineuntersuchungen während der Schwangerschaft bei einem Arzt, einer Ärztin oder einer Hebamme, sowie für zwei Ultraschalluntersuchungen (eine zwischen der 11. und 14., eine weitere zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche). Im Fall einer Risikoschwangerschaft werden so viele (Ultraschall-) Untersuchungen wie nötig übernommen.
  • An Kurse zur Geburtsvorbereitung, die von Hebammen in Gruppen durchgeführt werden, bezahlt die Grundversicherung 150 Franken.
  • Die Kosten einer Geburt werden vergütet, wenn diese von einem Arzt, einer    Ärztin oder einer Hebamme begleitet wird, sei es im Spital, zu Hause oder in einem Geburtshaus.
  • Nach der Geburt übernimmt die Grundversicherung eine Nachkontrolle zwischen der 6. und 10. Woche sowie die Kosten von maximal drei Stillberatungen, die von Hebammen oder speziell ausgebildeten Pflegefachpersonen durchgeführt werden.

Spitalkosten für das Neugeborene

Die Spital- und Pflegekosten für das gesunde Neugeborene, die während des Spitalaufenthalts mit seiner Mutter anfallen, gehören zu den Mutterschaftsleistungen, d.h. sie gehen zu Lasten der Versicherung der Mutter (ohne Kostenbeteiligung).

Wird aber das Neugeborene krank, dann gehen die Kosten zu Lasten des Versicherers des Neugeborenen (mit Kostenbeteiligung).

Physiotherapie

Die Kosten für Physiotherapie sind gedeckt, wenn die Behandlung ärztlich verordnet wurde und von einer zugelassenen Physiotherapeutin oder einem Physiotherapeuten durchgeführt wird. Es können bis zu 9 Sitzungen verschrieben werden, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. Falls erforderlich, kann jedoch der Arzt oder die Ärztin eine Fortsetzung der Behandlung anordnen.

Chiropraktik

Die Behandlung durch Chiropraktorinnen und -praktoren wird ohne ärztliche Verordnung vergütet.

Brillen und Kontaktlinsen

Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Altersjahr bezahlt die Grundversicherung einen Beitrag von 180 Franken pro Jahr an ärztlich verordnete Brillengläser und Kontaktlinsen.

Bei sehr starken Sehfehlern oder beim Vorliegen von bestimmten Erkrankungen wie beispielsweise krankheitsbedingten Refraktionsänderungen, Anpassungen nach Operationen oder Hornhauterkrankungen, bezahlt die Grundversicherung – unabhängig vom Alter der versicherten Person – höhere Beiträge an Brillengläser und Kontaktlinsen (Auskünfte erteilen die Krankenkassen oder die Augenärztinnen und Augenärzte).

Die Leistungen für Brillengläser und Kontaktlinsen unterliegen wie die übrigen Leistungen der Krankenversicherung der Kostenbeteiligung.

Hilfsmittel und Apparate

Die Kosten für ärztlich verordnete Hilfsmittel und Apparate wie Bandagen, Stützverbände, Inhalations- und Atemtherapiegeräte oder Inkontinenzhilfen usw., die in der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt sind, werden bis zu einem bestimmten Höchstbetrag übernommen.

Die Leistungen für Hilfsmittel und Apparate unterliegen wie die übrigen Leistungen der Krankenversicherung der Kostenbeteiligung.

Zahnbehandlungen

Die obligatorische Krankenversicherung vergütet Zahnbehandlungskosten lediglich, wenn eine schwere Erkrankung des Kausystems auftritt sowie im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung (z.B. bei Leukämie, Herzklappenersatz) wenn sie zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind, oder wenn nach Unfällen keine andere Versicherung die Behandlungskosten deckt.

Die Kosten für gewöhnliche Zahnfüllungen bei Karies oder die Korrektur von Zahnstellungen (Zahnspangen bei Kindern) werden von der Grundversicherung nicht übernommen.

Unfall

  • Wer mindestens 8 Stunden in der Woche beim selben Arbeitgeber arbeitet, istüber den Arbeitgeber gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle gemäss Unfallversicherungsgesetz (UVG) versichert.
  • Wer keine obligatorische Unfallversicherung über den Arbeitgeber hat, muss Sie sich bei der Krankenversicherung gegen Unfall versichern. Dies gilt auch für Kinder. Bei einem Unfall muss die Krankenversicherung die gleichen Leistungen erbringen wie im Falle einer Krankheit.

Badekuren

Die Krankenkasse vergütet 10 Franken pro Tag (während 21 Tagen pro Jahr), wenn eine Badekur von einem Arzt oder einer Ärztin verschrieben wurde und in einem zugelassenen Heilbad durchgeführt wird. Die zusätzlichen Kosten, beispielsweise für ärztliche Behandlung, Physiotherapie oder Medikamente, werden separat vergütet.

Pflege zu Hause (Spitex) oder in Pflegeheimen

Wenn Sie nach einer Operation oder aufgrund einer Krankheit der Pflege zu Hause (spitalexerne Pflege = Spitex) oder in einem Pflegeheim bedürfen, leistet die Grundversicherung einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten und aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs erbrachten pflegerischen Leistungen (z.B. Spritzen verabreichen, Verband wechseln, Wunden reinigen und versorgen, Puls- und Blutdruck messen, Beratung bei der Einnahme von Medikamenten und beim Gebrauch medizinischer Geräte, Fusspflege bei Diabetikern).

In der Regel haben Sie einen bestimmten, betraglich begrenzten Teil der Pflegekosten selber zu übernehmen, die verbleibenden ungedeckten Pflegekosten decken die Wohnkantone/-gemeinden. Weitere Auskünfte erhalten Sie bei Ihrer Wohngemeinde, der Spitexorganisation oder im Pflegeheim.

Die Beiträge an die Pflegekosten unterliegen wie die übrigen Leistungen der Krankenversicherung der Kostenbeteiligung.

Die Kosten für Haushalthilfen (z.B. Kochen, Putzen, Einkaufen) oder den eigentlichen Aufenthalt in Pflegeheimen (d.h. Kost und Logis) übernimmt demgegenüber die Grundversicherung nicht. Hierfür hat grundsätzlich die versicherte Person aufzukommen.

Rentnerinnen und Rentner mit bescheidenen Einkommen können Ergänzungsleistungen zur AHV/IV beantragen.

Behandlungen im Ausland

EU-/EFTA-Länder

In EU-/EFTA-Ländern haben Grundversicherte Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Alle Versicherten erhalten von der Krankenkasse eine europäische Krankenversicherungskarte, für dein einfachen Nachweis der Versicherungsdeckung im Ausland.

Die Versicherten haben Anspruch auf Vergütung der gleichen Leistungen wie die in diesem Land versicherten Personen.

Die Behandlungskosten werden je nach Land entweder durch die entsprechende ausländische Stelle bezahlt und dem schweizerischen Krankenversicherer später in Rechnung gestellt, oder die versicherte Person muss vorübergehend die Kosten übernehmen und kann dann in der Schweiz eine Rückvergütung verlangen.

Notfallbehandlung in einem Staat ausserhalb der EU/EFTA

Bei Notfallbehandlungen in einem Staat ausserhalb der EU/EFTA, beispielsweise im Falle einer Erkrankung während der Ferien, bezahlt die Krankenkasse die Kosten bis zum doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz gekostet hätte.

Eine zusätzliche Reiseversicherung kann notwendig sein für bestimmte Länder (z.B. USA, Australien, Asien), dort wo die Gesundheits- und Transportkosten höher liegen. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer.

Transporte und Rettungen

Es kann vorkommen, dass für die Fahrt zu einer Behandlung ein spezielles Transportmittel nötig ist (z.B. Ambulanz, Taxi). An solche Transporte bezahlt die Grundversicherung die Hälfte bis zu einem jährlichen Maximalbetrag von 500 Franken. Dies gilt auch für Transporte im Ausland.

An die Rettung von Personen in Lebensgefahr (z.B. nach einem Bergunfall oder bei einem Herzinfarkt) bezahlt die Grundversicherung ebenfalls die Hälfte, jedoch bis maximal 5000 Franken pro Jahr (gilt nur für die Schweiz).

Personen mit Wohnsitz in einem EU-/EFTA-Staat

Wenn Sie in der Schweiz versichert sind und in einem EU-/EFTA-Staat wohnen, dann haben Sie das Behandlungswahlrecht, d.h. Sie können sich wahlweise in Ihrem Wohnland und in der Schweiz behandeln lassen.

Gut zu wissen

Wichtig: Für alle Beispiele der obigen Liste mit Leistungen gilt: Die Behandlungen werden allein von der Grundversicherung bezahlt. Eine Zusatzversicherung ist dazu nicht nötig. Die Liste von Leistungen und Leistungserbringern ist nicht abschliessend. Fragen Sie Ihre Krankenkasse vor Behandlungsbeginn, wenn Sie nicht sicher sind, ob die Krankenkasse eine bestimmte Leistung bezahlt. Damit ersparen Sie sich unnötigen Ärger und unter Umständen auch viel Geld.